Análisis | Por Óscar Gamboa, Gerente General-RGC Activa
A buena hora Fasecolda y las aseguradoras que administran este ramo han logrado poner en la agenda del gobierno con señal de alarma una problemática que no es nueva, pero que con el paso del tiempo se ha ido agravando a niveles que hacen inviables este seguro. Las voces de las aseguradoras son unánimes en torno a muchos de los problemas puntuales que soporta el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito en Colombia (SOAT) y se escuchan algunas propuestas por parte del Gobierno para intentar resolver este asunto.
Drama del SOAT en Colombia
La evasión aparece como uno de los principales problemas a tratar con cifras del 47% en relación al parque automotor nacional registrado oficialmente en el primer semestre del 2022. Dentro de las medidas aplicadas por el gobierno para detener este fenómeno se encuentra la denominada “Nueva Ley del SOAT”. Es una primera medida bien encaminada, pero el fenómeno es tan grande que se requieren otras medidas estructurales por parte del Gobierno.
En segundo lugar aparece el fraude. Este caso se presenta cuando accidentes o eventos en salud cuyo origen es diferente al de un accidente de tránsito, terminan siendo cubiertos por una póliza de SOAT. En este aspecto, hay una conducta abusiva por parte de la víctima que finge un accidente de tránsito, y un comportamiento cómplice de algunos prestadores, quienes prefieren por efectos económicos no indagar lo suficiente en cuanto al origen del siniestro y quedarse con esta versión.
Se han conocido múltiples casos donde se “fabrica” un accidente de tránsito que realmente no existió, con el fin de que en los trámites y papeleo se vea involucrado un vehículo, una póliza, historia clínica y facturas de cobro de servicios supuestamente prestados. Sin embargo, en muchos de estos casos, las investigaciones realizadas por los aseguradores demuestran que dicho accidente jamás ocurrió.
El Silencio de las IPS
Mientras las aseguradoras, el gobierno y los propietarios de vehículos manifiestan su preocupación y/o inconformismo por la situación, los prestadores de servicios de salud, en este caso las IPS, poco o nada manifiestan sobre el tema. Algunas IPS prefieren atender a estos pacientes, que a aquellos que tienen eventos de salud de origen común o de origen laboral, o en general que sean cubiertos por un seguro de salud diferente al SOAT. ¿Cuál es el motivo principal?
Son varios en realidad. El primero de ellos es que para atender a una víctima de accidente de tránsito, no se requiere efectuar previamente ningún contrato con el asegurador, como sí ocurre en el caso de las atenciones a cargo de las EPS, ARL o de otros seguros de salud como accidentes personales y escolares. Cuando hay un contrato de por medio, el prestador y el asegurador definen tarifas según los precios del mercado y unas guías orientadas al manejo pertinente del paciente y costo-eficiencia del tratamiento.
En el caso del SOAT, no existe ningún tipo de convenio. Las IPS tienen total autonomía médica para la atención de estos pacientes y determinan sin mayores controles qué es pertinente. Las aseguradoras, a través de sus esquemas de auditoría hacen inmensos esfuerzos por controvertir los casos donde se detectan manejos impertinentes, logrando ahorros importantes. Sin embargo, cada vez es más difícil ya que el concepto de autonomía médica es un elemento subjetivo que no siempre se resuelve entre las partes y termina siendo escalado al ámbito judicial.
La Pesadilla del Tarifario SOAT
Un factor determinante en esta problemática y la razón principal para el comportamiento de algunos prestadores es el denominado Manual Tarifario SOAT. Este manual, que data de 1.996 con algunas modificaciones posteriores, es una lista de precios de servicios médicos cuyas tarifas están por las nubes al ser comparadas con las tarifas de mercado, lo que convierte a este ramo en el más atractivo desde el punto de vista económico para las IPS que prestan estos servicios.
Por ejemplo, una radiografía le cuesta a una EPS alrededor de $27.000, mientras que a una aseguradora del SOAT le cuesta algo más del doble. Una tomografía de cráneo a una EPS le cuesta alrededor de $180.000 mientras que al SOAT le cuesta $558.000; y una resonancia nuclear magnética que al sistema de salud le cuesta $680.000, al SOAT le sale en $2.865.700.
Estos ejemplos de costos de imágenes diagnósticas son muestra de las diferencias abismales que existen entre el mercado regulado por la oferta y la demanda, y el tarifario SOAT que año tras año se actualiza según incremente el salario mínimo, con la mirada indiferente del Gobierno y de quienes se benefician del mismo.
Es así como el Gobierno Nacional, al mantener vigente el manual tarifario SOAT el cual rige para el cobro de los servicios derivados de accidentes de tránsito, permite que estos servicios se paguen a unos precios totalmente por fuera del mercado. Capítulo aparte merece el asunto de los precios de material de osteosíntesis por la ausencia de regulación estatal, lo que encarece la prestación de los servicios. Estos aspectos requieren revisión y ajuste urgente ya que contribuyen a la viabilidad de este importante ramo.