Gestionar cuentas médicas de forma más técnica y mejor planificada, bajo condiciones que privilegien la automatización y eviten el error humano, es todo un desafío.
Los inmensos volúmenes de cuentas médicas y registros por gestionar y auditar, el tiempo limitado en el que comúnmente pretenden llevarse a cabo estos procesos, y la imperiosa necesidad de verificar con rigurosidad toda la información presentada; hacen aún más complejo el determinar con certeza absoluta lo que se debe pagar, sin generar un accionar paquidérmico del pagador que lentifique el flujo continuo de los recursos que el sistema de salud demanda.
Con más frecuencia de lo esperado, las empresas que fungen como aseguradoras del sector salud tercerizan estos procesos, sabiendo lo que deben auditar, pero por desconocimiento del cómo deben hacerlo, se privan de la enorme riqueza en materia de datos de la que podrían disponer para mejorar la gestión del aseguramiento, de los resultados técnicos y del negocio en sí mismo. Precisamente en el cómo está la clave para encontrar dichos resultados.
La tecnología moderna no solo puede suplir con total suficiencia las necesidades del sector en esta materia, sino que es el verdadero factor diferencial; y en la herramienta con que se lleve a cabo este proceso está la piedra angular para la transformación inteligente de la gestión y la auditoría de las cuentas médicas.
El desafío radica en confirmar que la herramienta garantice el procesamiento adecuado de toda una big data. En otras palabras, no cualquier plataforma en el mercado tiene la capacidad de producir los resultados esperados y en ese sentido, improvisar no es una opción.
Partamos de la premisa de que es casi imposible hacer estos procesos de forma manual o semimanual por los altos volúmenes de información que se procesan, lo cual hace mandatorio que estas actividades estén sí o sí soportadas en una sólida herramienta tecnológica. Se puede disponer de los recursos humanos y financieros necesarios, incluso contar con el más selecto grupo de auditores; condiciones que por sí solas no garantizan el éxito de tal gestión.
La compleja naturaleza del sector hace imprescindible seleccionar un aliado estratégico que cuente con años de experiencia exitosa brindando soluciones para empresas del sector salud; que además ofrezca una robusta plataforma de procesamiento de información con la suficiente madurez, desarrollo y evolución, probada y demostrada en el sector, y que sea adaptable a las necesidades específicas de cada asegurador.
Al intervenir tantos actores, tantas fuentes, tantas bases de datos y tan diversos sistemas de información que alimentan y repercuten en el resultado de este proceso; se requiere de una herramienta capaz de integrar y estandarizar de manera armónica y no invasiva las diferentes fuentes, logrando la necesaria interoperabilidad de todos los entes involucrados dentro de una única plataforma; haciendo posible que la gestión sea una sola, independiente del origen de la información, de la acción de los diversos actores y en las diferentes fases de los procesos institucionales; lo cual se traduce no solo en un ahorro significativo de recursos, sino en la eficiencia operativa para todas las partes.
Por la naturaleza misma del proceso es indispensable contar con un sistema de información que permita la trazabilidad y transparencia de todos los registros y sus movimientos, así como la incorporación de esquemas de control y seguimiento integrados al mismo proceso. Así mismo, debe permitir la escalabilidad de acuerdo al crecimiento de la operación y al aumento en los volúmenes de procesamiento, para mantener un rendimiento de ejecución óptimo.
Otro aspecto clave recae en la capacidad de la plataforma para automatizar la mayor parte del proceso, teniendo en consideración los importantes volúmenes que se procesan en este tipo de operaciones; lo que obliga a que la herramienta ejecute validaciones automáticas con la construcción por ejemplo, de algoritmos con la información integrada, para focalizar el recurso humano especializado en áreas del conocimiento de difícil parametrización y particularmente, en aquellas cuentas o reclamaciones que presenten inconsistencias y que requieran un análisis especializado. El disponer de estas funcionalidades para construir alertas paramétricas permite minimizar la intervención humana, y sus subsecuentes errores.
Dado que una gestión de tal calibre no puede verse afectada por factores internos o externos que interrumpan la continuidad de la operación, el sistema debe también presentar todas las condiciones de seguridad − activas y pasivas − que garanticen el resguardo y la confidencialidad de toda la data, así como contar con un plan de continuidad de negocio (BCP) y un plan de recuperación de desastres (DRP), que garanticen la redundancia de la plataforma.
Que la herramienta permita la generación de todo tipo de reportes y alertas en línea, con datos en tiempo real es crucial, pues no solo facilita el análisis de la información para la toma oportuna de decisiones, sino un avance significativo hacia la inteligencia de negocio y la construcción de modelos descriptivos, e incluso, predictivos.
Solo cumpliendo este compendio de criterios claves, los aseguradores y prestadores de servicios de salud tendrán la posibilidad real de lograr la gestión óptima de sus cuentas médicas y su sostenibilidad. En RGC Asesores y Consultores en Salud, es gracias a nuestra experiencia de más de 16 años como auditores en salud con énfasis en tecnologías de la información, que entendemos las necesidades y dolencias de este sector como ninguna otra empresa y que sabemos cómo hacerlo.